这种乳腺癌亚型占到总量的70%,该如何治疗?

2021-01-22 10:40来源:菠萝因子公众号:checkpoint_1

在现代乳腺癌诊断的流程中,有一个步骤必不可少,那就是检验它是否表达激素受体(Hormone Receptor, HR),以及是否表达HER2蛋白。这俩指标是阳性还是阴性,是区分乳腺癌亚型最重要的依据。

有俩指标,就有四个可能的组合:HR+HER2-;HR+HER2+;HR-HER2+;HR-HER2-

从这一章开始,我们会开始分别讲讲不同亚型的乳腺癌的特点和治疗方法。今天我们先讲HR+HER2-(HR阳性,HER2阴性)这种亚型,因为它最常见,占了所有乳腺癌的大约70%。我们通常称之为激素受体阳性(HR+)乳腺癌。 其实所谓的激素受体有两种,分别是雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),只要表达其中一个,就称之为激素受体阳性(HR+)

除了最常见,患者数量最多,HR+乳腺癌还有两大特点:

第一,它是一种激素依赖性肿瘤,它的发生和进展与患者体内的雌激素水平密切相关。

第二,它整体来看比其它亚型长得更慢,治疗效果更好,患者存活期更长。

正因为这些特点,每一位乳腺癌患者都会在第一时间就检测ER和PR表达。这不仅能有指导乳腺癌患者的后续治疗方案,比如是否适合内分泌治疗,而且对患者预后的判断也有重要意义。 下面就是一个典型的乳腺癌病理检测报告。

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指标很多,但大家首先要看的就是ER,PR和HER2三个。可以看出,这位患者的ER和PR都是阳性的, 90%检查的细胞表达ER,5%细胞表达PR。同时,它不表达HER2(也叫C-erbB-2)。

这就属于最标准的激素受体阳性(HR+)乳腺癌。

这一类的乳腺癌怎么治疗呢?

首先,和所有别的乳腺癌一样,手术,放疗,化疗都是可能的选择。除了特殊情况,比如患者年龄太大,身体不好,或主动选择保守治疗,不然手术是几乎肯定需要的。至于是否要放疗和化疗,则要看主治医生根据综合因素来判断。 值得一提的是,最近有个趋势是越来越多人选择“保乳手术+放疗”,来代替全乳切除手术。数据显示前者生存率并不低于后者,但从身体创伤和心理创伤来说,前者有明显优势。

HR+乳腺癌真正的治疗特点,在于内分泌疗法,也叫抗雌激素疗法。 内分泌疗法,是采用药物等手段来降低体内雌激素水平,或者阻断癌细胞的雌激素信号通路。 它之所以对HR+乳腺癌有效,就是因为这类肿瘤细胞生长特别依赖雌激素。相反,如果是HR-乳腺癌,说明癌细胞极可能是使用的其它生长信号,用内分泌疗法基本就是无效的。 下面表格中就是最常见的一些内分泌治疗药物。

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这些虽然都叫内分泌药物,但作用机制是非常不同的。大体上可以分为几大类,包括选择性雌激素受体调节剂(比如他莫昔芬和托瑞米芬),雌性激素受体下调剂(比如氟维司群),芳香化酶抑制剂(比如来曲唑和阿那曲唑),脑垂体促黄体生成素释放激素类似物(比如戈舍瑞林和亮丙瑞林),等等。

大家不用担心这些复杂的专业名词。只需要记住,由于不同内分泌治疗药物作用机理不同,所以一方面适用人群不同,副作用也有不同;另一方面,患者对一种内分泌药物耐药后,换另一种内分泌药物依然可能起效。

少数情况下,医生会建议乳腺癌患者摘除卵巢,这本质上也是一种内分泌治疗,因为卵巢是体内雌激素的主要来源。 大量证据显示,在传统的手术,放疗,化疗之外,再加上内分泌治疗,能显著提高HR+乳腺癌患者的生存期,甚至是治愈率。 由于HR+乳腺癌占绝大多数,所以可以说,正是因为有内分泌治疗药物的加入,才让乳腺癌的整体生存率大幅提高。 但这还并没有完。

虽然多数患者一开始治疗效果都不错,生存期也不短,但依然有不少晚期的HR+乳腺癌患者会出现耐药,出现复发。因此,对于新药的研发从来就没有停止过。

近两年来,最大的突破来自于一类叫CDK4/6的新型靶向药物,其中第一个上市的是辉瑞公司的Palbociclib(哌柏西利)。 它并不是单独使用,而是配合内分泌治疗,增强效果。无论作为一线治疗,还是二线治疗,都在HR+患者中取得了很不错的效果。比如用在一线治疗的时候,组合疗法把中位无进展生存期从14.5个月一下提高到了24.8月。 更具体的数据和作用原理,我会在下一篇详细介绍。

从2015年开始,这类药物已经陆续在欧美和港澳等地区上市,2018年7月31号,CFDA(中国国家药监局)也已批准该药内地上市,给很多HR+乳腺癌患者带来了新的希望。

好了,关于激素受体阳性的乳腺癌今天就聊到这里,祝大家健康,致敬生命!

作者介绍:李治中,笔名菠萝 癌症研究学者,科普作家,公益人